EK-3 (Ek:RG-14/11/2017- 30240) (Değişik:RG-18/12/2021-31693) BAŞVURU FORMU

	T.C. KİMLİK NUMARASI ADI SOYADI BABA ADI ANNE ADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU İL/İLÇE EHLİYET SINIFI / BELGE NO
	BİTİRDİĞİ OKUL MEZUNİYET TARİHİ KPSS PUAN TÜRÜ / PUANI
	ADRES SEMT/İLÇE SABİT TEL. NO GS NO E-POSTA ADRESİ
	ASKERLİĞİN YAPILIP YAPILMADIĞI YAPILDIYSA ŞEKLİ YAPILMADIYSA SEBEBİ MECBURİ HİZMETİN BULUNUP BULUNMADIĞI VARSA YÜKÜMLÜ BULUNULAN KURUM SEBEBİ VE SÜRESİ ADLİ SİCİL KAYDININ OLUP OLMADIĞI VARSA MAHKUMİYETE KONU SUÇ MAHKUMİYET SONUCUNDA VERİLEN CEZA 22. MESLEĞİ YAPMASINA ENGEL BİR DURUMUN BULUNUP BULUNMADIĞI EŞİ ÇALIŞIYORSA GÖREVİ VE GÖREV YERİ ATANMAK İSTEDİĞİ KADRO UNVANI
Formu İnceleyen Görevlinin Adı: Soyadı: Tarih-İmza: ADAY SIRA NUMARASI Bu EK-3 başvuru formunu gerçeğe uygun olarak doldurdum. Sınava kabul edilmemi, bildirdiğim yazışma adresimdeki değişikliği hemen bildirmediğim takdirde hiç bir hak talep etmeyeceğimi arz ederim. TARİH …../….../20..... ADAYIN İMZASI UYARI: Gerçeğe aykırı belge verenler ya da beyanda bulunanların sınavları geçersiz sayılır, atamaları yapılmış ise atamaları iptal edilir. Bu kişiler hiçbir hak talep edemezler. Gerçeğe aykırı belge verenler ya da beyanda bulunanlar hakkında Türk Ceza Kanununun ilgili hükümleri uyarınca suç duyurusunda bulunulur.